건강보험은 전 세계가 부러워하는 우리나라의 대표적 복지제도이다. 미국 오바마 대통령은 우리의 건강보험제도를 롤 모델로 의료개혁을 추진하고, 매년 우리의 제도를 배우려는 외국인의 발길도 끊이지 않고 있다. 이에 비해, 건강보험의 재정 건전성을 위한 보다 근본적이고 구체적인 방법에 대한 논의가 지지부진한 것은 아이러니하다. 1977년 건강보험제도가 처음 시행될 당시부터 현행 행위별수가제 위주의 지불방식에 대해서 문제제기가 끊이지 않았다. 1994년 의료개혁위원회는 우리나라 진료비 지불제도 개편방안의 핵심과제로 포괄수가제 도입을, 중장기적 과제로 총액계약제를 제시하였다.

건강보험공단 이사장으로 직무를 시작하면서 가장 먼저 느낀 문제점은 연 40조원 이상의 재원이 소요되면서도 수입과 지출의 선순환 구조를 위한 ‘메커니즘’이 없다는 것이었다. 일정가격만 조정할 수 있을 뿐 서비스 제공량의 통제는 불가능한 지불제도로 어떻게 국민의료보장을 제공해 왔는지 불가사의할 정도였다. 다른 나라의 제도 운영과 우리의 대안은 무엇인지 광범위하게 조사한 결과, 모든 선진국들은 총 지출규모 자체를 관리대상으로 하는 총액계약제도를 실시하고 있음을 확인했다.

2009년 경제협력개발기구(OECD) 국가들의 국내총생산(GDP) 대비 국민의료비 비중은 평균 9.7%이다. 네덜란드, 스웨덴 등 많은 국가들은 20여년 전 GDP 대비 국민의료비 비중이 7~8%였을 때 총액계약제를 도입하였고, 현재까지 의료비를 잘 관리하고 있다. 우리나라의 국민의료비 규모는 GDP 대비 6.9%에 이르렀고, 증가속도도 OECD 국가 평균보다 3배 이상 빠르다.

따라서 전체 의료비 지출규모를 관리하기 위한 총액계약제의 도입은 너무나 당연한 지불제도 정책이다. 현재 정부가 공들이는 (신)포괄수가제마저도 속수무책으로 늘어나는 진료량에 대해서는 마땅한 관리방법이 없다. 최근 보건복지부의 보건의료미래위원회가 (신)포괄수가제 확대만 주로 논의한 채 총액계약제 실행은 장기과제로 미룬 것을 보면서 깊은 우려를 금할 수가 없다. 1994년 논의에서도 중장기 과제였고, 17년이 지난 지금도 여전히 중장기 과제라니 이를 어떻게 설명해야 할까. 과도한 의료비 부담으로 파산한 GM, 의료비 증가로 인한 기업경쟁력 약화를 막으려고 대대적인 의료시스템 개편에 나선 독일의 사례도 우리에게는 먼 미래일 뿐인가.

타이완의 예도 부럽기만 하다. 타이완은 1995년 건강보험 통합 이후 급속히 팽창하는 건강보험재정을 합리적으로 관리하기 위해 총액계약제를 도입하였다. 이를 통해 전체 재정규모를 관리할 메커니즘을 확보한 후 포괄수가제를 확대하고 있다. 이는 총액계약제와 포괄수가제가 연속선상에 있다기보다는 전체 진료비 지출을 합리적으로 관리하는 데 있어 서로 부족한 부분을 메워주는 보완제적 관계에 있음을 정확히 인식하였기 때문이다. 포괄수가제 시행 후 그 결과에 따라 중장기적으로 접근하겠다는 우리의 안일한 정책방향과는 대조적이다. 건강보험 재정문제는 너무나 시급하다. 지금부터 총액계약제의 도입을 위해 매진해도 늦었다. 의료인들의 반대와 제반여건 미비를 탓하며 미루다가는 건강보험재정 안정을 위한 가장 효율적인 카드조차 무용지물이 될 수 있다.